本文作者：罗迪克
「快救人，他腹主动脉瘤破了！」
深夜急诊，破门而入的担架上抬着一名面色苍白、昏迷不醒的老汉。
5 时 33 分 ，手术室的医生立刻对患者进行手术。尽管使尽浑身解数，但病情依然在恶化。医生进行了 17 分钟的抢救，都无力回天。
6 时 17 分，医生宣布抢救失败，病人死亡。
之后，病人尸体没有立刻送往太平间。因为主刀的主任决定借此机会就地上课，给学生们讲解主动脉瘤破裂的抢救要点。
但就在主任刚开讲 10 分钟时，一名实习医生突然发出凄厉渗人的尖叫：
「主任！主任！您快回头！快回头看一眼！」
手术室众人刚回过神，就发现诡异的事情发生了：
6 时 27 分，「尸体」的手术创口里，阻断钳钳夹上方的主动脉，动了！
堪比灵异事件的起死回生？
有搏动，就说明还有救治的希望！
尽管医生们都仿佛见了鬼，但极强的专业素养让他们第一时间恢复救治。
医生马上使用 100％ 的氧气进行通气，心电图重新连接后也显示了 90 bpm 的窦性心律。
6 时 30 分，医生检测到逐渐恢复的动脉血气，尽管预计其神经系统预后很差，但医生仍决定继续进行手术。
终于，破裂的主动脉瘤被成功切除，患者也送往重症监护室。术后 13 天，患者出院回家。
5 周的医师随访显示这位起死回生的老汉已完全康复，神经也完好无损，没有出现记忆缺陷。主刀的医师们也就此极其罕见的现象发表了一篇病例报告。
而类似这种「死而复生」的的临床现象也并非个例，在全球范围内还是有零星的报告出现：
2014 年，波兰一名 91 岁的老妇雅尼娜被宣布死亡后，在停尸间的冷藏室苏醒。美国密西西比州一名 78 岁男子在临终关怀机构被护士发现脉搏停止，临床评估后宣布死亡。结果第二天他从太平间的尸袋中爬了出来。24 岁肯尼亚男子口服农药自杀身亡，但大约 20 小时后他却转醒并敲打太平间呼救，还吓晕了好几个医院的护工。
目前，临床上给这种死而复生的现象起了一个富有神秘气息和宗教色彩的名字——拉撒路综合征。
拉撒路综合征
这个名字来源于西方的宗教世界。拉撒路（Lazarus）出自《圣经·约翰福音》，传说耶稣为了证明自己的神迹，预言死掉的拉撒路将会复活。而在死后四天，拉撒路果然从埋葬的山洞中走出来。因此拉撒路便与死而复生的概念联系了起来。
被裹尸布缠绕的拉撒路从埋葬地钻出
「拉撒路综合征」首次报道于 1982 年。截至目前，有综述统计了 1372 篇文献，其中有 53 篇文献中共有 63 例患者曾出现过此现象。
拉撒路综合征发生的机制尚未探明，目前临床推测可能是多种因素共同作用导致，研究人员也对此争论不休。
被提及最多的一种理论是：过度充气导致了高水平的 PEEPi，使肺泡内压和胸腔压力升高，在一定程度上压迫肺循环血管床、大血管及心脏。而这种情况有概率导致静脉回流受阻，甚至让患者心脏骤停，造成拉撒路现象。而停止心肺复苏后，这些累积的压力会逐渐释放让自体循环恢复，心脏也会重新搏动。
一名 44 岁男性患者在心脏复苏失败五分钟后恢复心跳
第二种理论认为是药物的堆积迟滞作用。研究人员认为，拉撒路现象的出现是因为患者静脉回流受阻，抢救用的药物如肾上腺素经过外周静脉注射后可能需要一段时间才能随血液循环到达靶器官。当静脉回流恢复以后，药物开始起效，人也就被救了回来。
临床研究还发现，一些出现拉撒路现象的患者同时患有高钾血症，在血钾恢复正常后，细胞内液高钾仍需一段时间才能得到纠正，细胞内液高钾可使心肌收缩性、自律性降低，进而引起心脏骤停。
尽管机制上没有准确的答案，但有一点已经达成共识：这种现象绝不是超自然现象，而是我们施加的医学干预由于某些原因导致的有效性延迟。
死亡并非人走灯灭
目前，拉撒路综合征并没有被 ICD 收录，看上去更像是一个小概率的临床事件。
但学者推测，目前临床报道的拉撒路综合征只是冰山一角。有文献认为，临床医生很可能由于以下的几种顾虑，出现瞒报甚至谎报。
1）害怕对尸检结果担责
2）担心因自身疏忽或反应过度而受到批评
3）对拉撒路现象难以理解
4）没有留下完整的临床记录或监视文件
5）医生不相信自己的观察结果
这也暴露了一个现实上的问题，就是拉撒路综合征确实会加大临床医生对患者死亡的判断成本。
死亡并非人走灯灭，而是一个过程。法医学教材将死亡分为三个时期，分别是濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。现代医学普遍以脑死亡（brain death）作为判定个体死亡的依据。
比如英国皇家医学院的指导方针就指出，在确认死亡之前医生应确认已经没有心音、脉搏、瞳孔对光的反应及角膜反射。但大多数拉撒路综合征的报道确实是发生在已临床确认死亡之后。
这也引发了一些医学界的讨论：拉撒路综合征可能会让医生在使用脉搏来评估死亡时产生困惑。
当他出现脉搏前，我正打算摘除心脏
除此之外，开头那个医生在病例报道的讨论部分还记录一个具有讽刺意味的事：
就在那个腹主动脉瘤破裂患者手术之前，医生刚刚参加了一个学术会议，讨论的主题就是用「不跳动的心脏」做器官捐赠：
当患者在手术室停止生命支持后，应在宣布死亡后立即开始器官收集。
但作者反思到，在目前临床医学不能准确判定绝对不可逆死亡前，这种做法无疑存在巨大问题。
目前，随着拉撒路综合征的报道逐渐丰富，有专家提出了如下建议：
1、心脏复苏应至少持续 20 分钟。尽管这是目前的标准做法，但在 22％ 案例中的实际复苏并不达标。
2、尝试避免在通气过程中出现高胸腔内压力和过度充气，因为在许多自动复苏案例报告中，这些被认为是潜在的机制。
3、由于除颤后可能会发生短暂的心搏停止，因此在除颤失败后应慎重考虑是否立即放弃复苏。
4、在难治性心脏骤停的治疗过程中，如若存在心律恢复的可能，不应停止按压。
5、建议将复苏终止后的心电监护时间由 5 分钟延长至 10 分钟
但是以什么指标终止监测？观察时间太长会不会延误移植捐赠的时机？等等问题目前都难以回答。
致谢：本文经 中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科 罗红教授 专业审核
【注】
中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科 罗红教授 审核意见：
随着越来越多的病例报道与临床研究出现，拉撒路综合征逐渐走进临床医生视野。死亡不是一瞬间的事件，而如何准确判断一个「不可挽回的临界点」对临床医生来说至关重要。值得注意的是，目前临床对于这一临界点的判断指标似乎不足以将拉撒路综合征与临床死亡准确区分开来。因此，深入研究拉撒路综合征的发生机制并且寻找能够准确将其与临床死亡区分开来的指标对于危重症医学的临床工作有着特殊的意义。
策划：Origami | 监制：gyouza、carollero
题图来源：图虫创意
参考文献：
1、Sharma M, Chandna M, Nguyen T, Vakil A, Franco R Jr, Ratnani I, Varon J, Surani S. When a Dead Patient Is Not Really Dead: Lazarus Phenomenon. Case Rep Crit Care. 2020 Sep 18;2020:8841983. doi: 10.1155/2020/8841983. PMID: 33014476; PMCID: PMC7519975.
2、Gordon L, Pasquier M, Brugger H, Paal P. Autoresuscitation (Lazarus phenomenon) after termination of cardiopulmonary resuscitation - a scoping review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020 Feb 26;28(1):14. doi: 10.1186/s13049-019-0685-4. PMID: 32102671; PMCID: PMC7045737.
3、Linko K, Honkavaara P, Salmenpera M. Recovery after discontinued cardiopulmonary resuscitation. Lancet. 1982 Jan 9;1(8263):106-7. doi: 10.1016/s0140-6736(82)90242-2. PMID: 6119470.
4、Academy of Medical Royal C. A Code of Practice for the Diagnosis and Confirmation of Death 2008.
5、付阳阳,徐军,于学忠.拉撒路综合征[J].中华急诊医学杂志,2016,25(02):241-245.
6、https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-016-1148-4
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