法律分析：一，甲方，乙方，，
二，患者基本情况，医疗事故原因，赔偿数额，偿款给付时间。
三，违约责任，其他。
上述协议经双方签字或盖章后生效甲方 乙方，代理人 四，代理人，日期，见证人 ，日期。
法律依据：《医疗事故处理条例》 第四十九条 医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额： （一）医疗事故等级； （二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
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